FICHE D’ADHÉSION

I. IDENTITÉ

Nom Postnom Prénom Sexe

Date et lieu de naissance

État civil

Province Profession Antenne/Base Adresse

Téléphone

E-mail

II. ATTESTATION

Ma signature ci-dessous indique que je suis librement d’accord d’adhérer au CLUB ELIE NKUMBI, CEN en sigle, et atteste que les renseignements fournis sont exacts. Je m’engage à œuvrer activement au sein du Club CEN pour son bon fonctionnement, à respecter ses Statuts et son Règlement intérieur et à contribuer, conformément aux dispositions du Club, à ses activités. Après validation, une carte de membre valable deux ans m’est délivrée et peut être renouvelée conformément aux règles du Club.

Fait à Le

Accord et signature de l’adhérentSignez avec le doigt, la souris ou un stylet. Si cela est difficile, utilisez l’approbation simplifiée.

Cette approbation électronique remplace le tracé manuscrit et sera placée dans la zone « Adhérent » de la fiche.

Une signature ou l’approbation 👍 est requise avant l’envoi.

Apposée après validationCoordonnateur National

Apposée après validationSecrétaire Exécutif

Signature ou approbation 👍Adhérent

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